骨關(guān)節(jié)炎是一種最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。

（一）、臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)癥狀和體征

本病好發(fā)于膝、髖、手(遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié))、足(第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟)、脊柱(頸椎及腰椎)等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。

關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛。休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重.隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛?；?qū)е禄顒?dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。疼痛在陰冷、潮濕和雨天會(huì)加重。

關(guān)節(jié)腫大：早期為關(guān)節(jié)周?chē)木窒扌阅[脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。

晨僵：患者可出現(xiàn)晨起或關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)問(wèn)后僵硬感，活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)0.5h。

關(guān)節(jié)摩擦音(感)：多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨摩擦音(感)。

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：由于關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引起關(guān)節(jié)無(wú)力，活動(dòng)受限。緩慢發(fā)生，早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈。以后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。還可因關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體或軟骨碎片出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)的“絞鎖”現(xiàn)象。

不同部位OA的表現(xiàn)特點(diǎn)

手：以遠(yuǎn)端指問(wèn)關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大。稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指問(wèn)關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。

膝：膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見(jiàn)。危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除：主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運(yùn)動(dòng)受限，多數(shù)有骨摩擦音。

髖：男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性.單側(cè)多于雙側(cè)。多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。可出現(xiàn)步態(tài)異常。

足：跖趾關(guān)節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大，還可出現(xiàn)足外翻等畸形。足底可出現(xiàn)骨刺，導(dǎo)致行走困難。

脊柱：頸椎受累比較常見(jiàn)，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位。可有椎體和后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，可迫局部血管和神經(jīng)時(shí)町出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎一基底動(dòng)脈可引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。

 (二)、輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高。繼發(fā)性OA患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)窄檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可顯示輕度白細(xì)胞增多，以單個(gè)核細(xì)胞為主。

影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查不僅町以幫助確診OA。而且有助于評(píng)估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度；評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展性和治療反應(yīng)；及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥。

X線是常規(guī)檢查，放射學(xué)的特征性表現(xiàn)為：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等。嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是OA診斷的重要依據(jù)。放射學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)并沒(méi)有嚴(yán)格的相關(guān)性，許多有明顯影像學(xué)改變的關(guān)節(jié)并無(wú)典型癥狀，而有典型癥狀的關(guān)節(jié)僅發(fā)生輕微的影像學(xué)改變。關(guān)節(jié)間隙變窄不僅是由于關(guān)節(jié)軟骨含量減少，半月板損傷和軟骨被擠壓也是重要原因。

磁共振檢查不常用，僅有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變，如軟骨損傷、關(guān)節(jié)滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和缺血性骨壞死等。

超聲有助于檢測(cè)關(guān)節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、腘窩囊腫、炎癥反應(yīng)，也有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性OA。

（三）、治 療

　　OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。

　　OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。

　　（一）非藥物治療：是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對(duì)于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。

1．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車(chē)等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。①使患者了解本病絕大多數(shù)預(yù)后良好，消除其思想負(fù)擔(dān)；②告誡患者避免對(duì)本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式。如保護(hù)受累的關(guān)節(jié)，避免長(zhǎng)久站立、跪位和蹲位、爬樓梯、不良姿勢(shì)等；③在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，了解所用藥品的用法和不良反應(yīng)；④家庭和社會(huì)的支持與幫助對(duì)患者的治療起積極作用。

2、運(yùn)動(dòng)及生活指導(dǎo)：①合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉：關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；進(jìn)行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②對(duì)不同受累關(guān)節(jié)進(jìn)行不同的鍛煉，如手關(guān)節(jié)町做抓、握鍛煉，膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重情況下做屈伸活動(dòng)，頸椎和腰椎關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔的不同方向活動(dòng)。③有氧運(yùn)動(dòng)：步行、游泳、騎自行車(chē)等有助于保持關(guān)節(jié)功能。④肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量：超重會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，應(yīng)保持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；⑤減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動(dòng)；⑥保護(hù)關(guān)節(jié)：可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套，如護(hù)膝等；對(duì)髕股關(guān)節(jié)腔室OA采用髕骨內(nèi)側(cè)貼扎治療可顯著減輕疼痛；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的“運(yùn)動(dòng)鞋”，用適合的鞋墊，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA可用楔形鞋墊輔助治療。

3、物理治療：急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)功能；慢性期物理治療的目的是以增強(qiáng)局部血液循環(huán)和改善關(guān)節(jié)功能為主。物理治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關(guān)節(jié)僵直，包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。

4、藥物治療：主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。

控制癥狀的藥物

按給藥途徑分為幾服、注射和局部外用藥。

口服藥：①對(duì)乙酰氨基酚：由于老年人對(duì)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)易發(fā)生不良反應(yīng)，且OA的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素。故輕癥可短期使用一般鎮(zhèn)痛劑作為首選藥物，如對(duì)乙酰氨基酚，每次0.3-0.6g，每日2-3次口服，每日劑量不超過(guò)4g。主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類(lèi)控制OA癥狀的藥物。主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成，發(fā)揮減輕關(guān)節(jié)炎癥所致的疼痛及腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。其主要不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、腎或肝功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs應(yīng)使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險(xiǎn)因素者應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)則應(yīng)慎用NSAIDs?？傊幬锓N類(lèi)及劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者個(gè)人的基礎(chǔ)情況，對(duì)老年患者應(yīng)注意心血管和胃腸道的雙重風(fēng)險(xiǎn)。具體藥物應(yīng)用參見(jiàn)RA一章。③阿片類(lèi)藥物：對(duì)于急性疼痛發(fā)作的患者，當(dāng)對(duì)乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時(shí)，可考慮用弱阿片類(lèi)藥物，這類(lèi)藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等，由于曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對(duì)胃黏膜無(wú)明顯不良影響。該類(lèi)制劑應(yīng)從低劑量開(kāi)始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應(yīng)。

注射藥：①糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于4-6個(gè)月。②透明質(zhì)酸(玻璃酸)：非藥物療法和單純止痛刺療效不佳的膝關(guān)節(jié)OA可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)拄射透明質(zhì)酸(玻璃酸)類(lèi)制劑治療。對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對(duì)輕中度的OA具有良好的療效。每周1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4-6周為1個(gè)療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當(dāng)調(diào)整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃腸道反應(yīng)不明顯。

局部外用藥：①NSAIDs：局部外用NSAIDs制劑，可減輕關(guān)節(jié)疼痛。不良反應(yīng)小。②辣椒堿：辣椒堿乳劑可消耗局部感覺(jué)神經(jīng)末梢的P物質(zhì).可減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。

骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護(hù)劑：此類(lèi)藥物一般起效較慢，需治療數(shù)周才見(jiàn)效，故稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥。具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩OA發(fā)展的作用。但目前尚未有公認(rèn)的理想的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定的作用。

氨基葡萄糖：氨基鋪萄糖為天然的氨基單糖，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分?？筛纳脐P(guān)節(jié)軟骨的代謝，提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，保護(hù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)緩解OA的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩OA的病理過(guò)程和疾病進(jìn)程。因而兼具癥狀調(diào)控和結(jié)構(gòu)調(diào)控效應(yīng)。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學(xué)作用相似。常用劑量每天不應(yīng)＜1500mg/d，否則療效欠佳。分2-3次服用，持續(xù)8周以上顯效，使用1年以上療效更穩(wěn)定，可聯(lián)合NSAIDs使用。

硫酸軟骨素：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制降解酶的活性。減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分的破壞；通過(guò)減少纖維蛋白血栓的形成。改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少NSAIDs或其他止痛藥的用量。

氨基葡萄糖與硫酸軟骨素聯(lián)用起協(xié)同作用。氨基葡萄糖能刺激軟骨基質(zhì)的合成，硫酸軟骨素則抑制其降解，兩者聯(lián)用可增加軟骨基質(zhì)含量，能更有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、逆轉(zhuǎn)損壞及促進(jìn)損傷修復(fù).因此延緩OA的發(fā)展并減輕癥狀。

雙醋瑞因：雙醋瑞因是白細(xì)胞介素(IL)-l抑制劑，可抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成并抑制滑膜炎癥。它不僅能有效地改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀.減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。且具有后續(xù)效應(yīng)，連續(xù)治療3個(gè)月以后停藥，療效至少可持續(xù)1個(gè)月；它還可延緩OA病程的進(jìn)展，具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。該藥不抑制前列腺索的合成。

多西環(huán)素：具有抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的作用，可發(fā)揮抗炎效應(yīng)，抑制一氧化氮的產(chǎn)生，減少骨的重吸收作用?？墒?span>OA的軟骨破壞減輕。

雙膦酸鹽：在OA治療中的主要作用機(jī)制是抑制破骨細(xì)胞溶解礦物質(zhì)，同時(shí)防止礦物質(zhì)外流。還可抑制膠原酶和前列腺素E2，從而減少骨贅形成。

維生素A、C、E、D：OA的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，維生素A、C、E可能主要通過(guò)其抗氧化機(jī)制而有益于OA的治療。維生索D則通過(guò)對(duì)骨的礦化和細(xì)胞分化的影響在OA治療中發(fā)揮作用。

5、外科治療及其他治療

對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療，以校正畸形和改善關(guān)節(jié)功能。

外科治療的主要途徑是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療仍無(wú)效者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗來(lái)清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)，此為關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)；或通過(guò)關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀，此為游離體摘除術(shù)。

外科治療

①截骨術(shù)：可改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。②人T關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性OA患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。③關(guān)節(jié)融合術(shù)。

OA外科治療的目的在于：(1) 進(jìn)一步協(xié)助診斷，(2) 減輕或消除疼痛，(3) 防止或矯正畸形，(4) 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重，(5) 改善關(guān)節(jié)功能，(6) 綜合治療的一部分。

　　OA外科治療的方法主要有：(1) 游離體摘除術(shù)，(2) 關(guān)節(jié)清理術(shù)，(3) 截骨術(shù)，(4) 關(guān)節(jié)融合術(shù)，(5) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）等。