根據(jù)《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（湖政發(fā)〔2010〕56號）、《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（湖政發(fā)〔2011〕22號）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調(diào)整，自2011年7月1日起執(zhí)行。

一、醫(yī)保繳費

1、國家機(jī)關(guān)（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳費基數(shù)(上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù))的8.5%繳費（其中6.5%為住院醫(yī)療保險費、2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費基數(shù)(上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費(其中6.5%為住院醫(yī)療費，2%為門診醫(yī)療費，1%為個人賬戶資金)。

4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

二、繳費年限

參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達(dá)到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補(bǔ)繳住院醫(yī)療保險費以及按 0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數(shù)）/120]的標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳門診醫(yī)療保險費。

職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關(guān)規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。

三、個人賬戶

1．在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶；城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。

2．個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

四、參保繳費后享受醫(yī)保待遇的起始時間

單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的，當(dāng)月參保繳費，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的，必須連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇，不補(bǔ)繳或超過3個月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。

五、普通門診待遇

1．參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費用，報銷50%，在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷60%。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

2．為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可發(fā)給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。

六、住院和特殊病種門診待遇

1．住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保年度內(nèi)（醫(yī)保年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。從第二次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2．基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。

七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報備登記手續(xù)。

因病情確需到市外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自理5%后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷。

八、醫(yī)療救助

醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補(bǔ)助后，當(dāng)年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫(yī)療救助。具體如下：最低生活保障對象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；其他特困人員。

九、醫(yī)療費用結(jié)算

市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，可直接持醫(yī)?？ㄋ⒖ńY(jié)算。2011年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，市區(qū)參保人員領(lǐng)到社會保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持社會保障卡直接刷卡結(jié)算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)?？ㄗC、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費用清單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費年限與職工基本醫(yī)保繳費年限的銜接

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

十一、醫(yī)?？ㄗC的掛失、補(bǔ)辦

參保人員的醫(yī)保卡證（社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。

十二、其他

1．有條件的用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費用補(bǔ)助。

2．《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》自2011年7月1日起施行。原執(zhí)行的湖政發(fā)〔2001〕111號、湖政辦發(fā)〔2001〕77號、湖政辦發(fā)〔2001〕78號文件同時廢止。

湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保科宣

二○一一年七月