一、醫(yī)院所有診療、藥品及材料項目醫(yī)保分成甲乙丙三類

（一）甲類：在醫(yī)保目錄內(nèi)，全部費用可納入醫(yī)保報銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

（二）乙類：在醫(yī)保目錄內(nèi)，但要由個人先負(fù)擔(dān)一定比例的費用后，余下費用納入醫(yī)保報銷范圍，按醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

（三）丙類：在醫(yī)保目錄外，全部費用都需病人自己承擔(dān)。

注意：部分醫(yī)保目錄內(nèi)項目有醫(yī)保限制使用規(guī)定，如患者條件不符合規(guī)定的則需參保人員自己承擔(dān)。

二、醫(yī)保費用支付構(gòu)成

（一）職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶構(gòu)成；居民醫(yī)保無個人賬戶，只有統(tǒng)籌賬戶。

（二）自理自費費用，一般需用現(xiàn)金支付，包括以下三個部分：

1. 使用丙類項目產(chǎn)生的費用；

2. 使用乙類項目先由個人自理一定比例的費用；

3. 使用醫(yī)保目錄內(nèi)項目但超過規(guī)定價格、用量的費用，或不符合醫(yī)保限制使用規(guī)定而需自費的費用。

注：根據(jù)湖人社發(fā)【2012】124號規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的膠片費、潔齒費、圖文報告費、煎藥費以及使用乙類藥品個人自理的部分費用可由個人賬戶歷年結(jié)余資金支付。

（三）醫(yī)保費用，是指參保人員門診、住院發(fā)生的總費用減去自理自費費用后的符合醫(yī)保政策的費用?！踞t(yī)保費用=總費用-自理自費費用】

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保報銷時規(guī)定的一個不予報銷的最低額度標(biāo)準(zhǔn)。即醫(yī)保病人住院時所產(chǎn)生醫(yī)保費用需超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分才能給予報銷 。

目前，在本院住院治療，市本級企業(yè)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都規(guī)定在同一醫(yī)保年度內(nèi)，住院設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)；居民醫(yī)保從下級轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入醫(yī)院級別對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）實際報銷

住院：醫(yī)保費用減去起付標(biāo)準(zhǔn)后，再按一定的醫(yī)保支付比例計算，計算結(jié)果就是參保人員醫(yī)保實際報銷多少金額，由統(tǒng)籌基金支付?！緦嶋H報銷=（總費用-自理自費費用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×醫(yī)保支付比例】

門診：醫(yī)保費用按一定的醫(yī)保支付比例計算，計算結(jié)果就是參保人員醫(yī)保實際報銷多少金額，由統(tǒng)籌基金支付?！緦嶋H報銷=（總費用-自理自費費用）×醫(yī)保支付比例】

（六）個人自付：是指參保人員門診、住院發(fā)生的醫(yī)保費用按政策規(guī)定報銷后由個人支付的費用。職工醫(yī)保個人帳戶的錢可以用來支付個人自付費用，等個人帳戶的錢用完后，需用現(xiàn)金支付；居民醫(yī)保需用現(xiàn)金支付?！緜€人自付費用=總費用-自理自費費用-實際報銷】

（七）現(xiàn)金合計：需由參保人員現(xiàn)金支付的金額合計。

湖州市第一人民醫(yī)院