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        藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表
        時(shí)間: 2019-08-14   點(diǎn)擊: 4911


        藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表


        受理編號(hào)            (由機(jī)構(gòu)填寫(xiě))                      申請(qǐng)日期               

        試驗(yàn)名稱(chēng):

        SFDA批件號(hào):

        方案編號(hào):

        中文藥名:

        英文藥名:

        商品名:

        劑型、劑量、規(guī)格:

        藥物適應(yīng)癥:

        藥物類(lèi)別:□化藥    類(lèi)     □中藥、天然藥物    類(lèi)    □治療用生物制品    類(lèi)

        □預(yù)防用生物制品    類(lèi)    □其他

        試驗(yàn)分期:□Ⅰ;□Ⅱ;□Ⅲ;□Ⅳ;□臨床驗(yàn)證;□生物等效性;□其他        

        是否進(jìn)口注冊(cè):□否 □是,進(jìn)口許可證批件號(hào):                         

        國(guó)際多中心:□是 □否

        試驗(yàn)用藥物數(shù)量:

        是否贈(zèng)送:  □是 □否

        申辦單位:                                                     

        CRO公司:

        申辦者/CRO聯(lián)系人:

        聯(lián)系電話:

        E-mail

        聯(lián)系地址:

        郵政編碼:

        立項(xiàng)類(lèi)別:□新啟動(dòng)項(xiàng)目 □增加中心項(xiàng)目

        試驗(yàn)計(jì)劃參加單位數(shù)量:

        組長(zhǎng)單位:

        組長(zhǎng)單位主要研究者:

        整個(gè)試驗(yàn)計(jì)劃完成例數(shù):

        本機(jī)構(gòu)計(jì)劃完成例數(shù):

        本機(jī)構(gòu)計(jì)劃試驗(yàn)起止時(shí)間:          日 至            

        本機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)組:

        專(zhuān)業(yè)組項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:

        主要研究者:

        申辦者提供申請(qǐng)材料列表:見(jiàn)附件文件夾

        申請(qǐng)者

        (申辦者/CRO)       

        聯(lián)系人簽名:                          

        單位公章                          

                                              

        審查

        意見(jiàn)

        專(zhuān)業(yè)組審核意見(jiàn):                    簽名:                     

        機(jī)構(gòu)辦公室審查意見(jiàn):                簽名:                     

        機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)                簽名:                     


        附件:/uploads/201908/5d5368148b01f.docx

         

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