一、報(bào)銷比例

（一）在市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（本院）門診看病，可報(bào)金額（可報(bào)金額=總費(fèi)用-丙類費(fèi)用-乙類部分自理費(fèi)用）門診報(bào)銷20%，醫(yī)保年度門診最高報(bào)銷限額為1200元。

（二）住院看病報(bào)銷比例

注：1.同一醫(yī)保年度內(nèi)，住院設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.醫(yī)保年度住院最高支付限額為上年度全市全體居民人均可支配收入的8倍（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）。

（三）重大疾病住院醫(yī)療待遇（報(bào)銷比例上浮10%，如原可報(bào)60%，現(xiàn)可報(bào)60%×110%=66%）

將母體先天性心臟病新生兒、急性心肌梗死、腦梗死、I型糖尿病、甲狀腺肌能亢進(jìn)癥、胎兒唇腭裂、苯丙酮尿癥、胎兒尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付在原有報(bào)銷比例（60%）的基礎(chǔ)上自動(dòng)上浮10%。

（四）特殊病種門診統(tǒng)籌待遇（按住院醫(yī)療待遇予以支付）

將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、兒童孤獨(dú)癥、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、乙型肝炎抗病毒治療納入特殊病種管理，其在門診發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對(duì)性治療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇予以支付。

如果患有上述特殊病種，需要經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具疾病證明，到醫(yī)院門診大樓一樓醫(yī)保辦公室咨詢申報(bào)特殊病種。

特殊病種門診就醫(yī)需先用社會(huì)保障卡掛號(hào)，然后到醫(yī)生處看病，醫(yī)生開(kāi)具檢查單或處方后到醫(yī)院門診醫(yī)保辦公室進(jìn)行審核，審核通過(guò)后再去收費(fèi)窗口繳費(fèi)。

    （五）大病保險(xiǎn)待遇

參保人員按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，享受大病保險(xiǎn)待遇等按《湖州市大病保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍

（一）參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，個(gè)人先自理20%；使用乙類醫(yī)用材料的，個(gè)人先自理30%。如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、乙類醫(yī)用材料個(gè)人自理比例超過(guò)上述規(guī)定比例的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。

（二）住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日最高30元。物價(jià)部門規(guī)定的普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不到30元的，按實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)支付。

三、哪些不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷范圍

（一）應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；  （二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；      （四）在境外就醫(yī)的；

四、報(bào)銷程序

1.凡參加湖州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員憑社會(huì)保障卡在本院住院，符合醫(yī)保規(guī)定者出院時(shí)即可直接刷卡報(bào)銷。

2.轉(zhuǎn)院去外地醫(yī)院看病者都需病人自己先墊付，再憑本人有效身份證明、社會(huì)保障卡、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)材料到各參保地醫(yī)保服務(wù)窗口報(bào)銷。

3.參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須提供本市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口備案；未提交轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的，按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

五、2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的主要變化是三縣兩區(qū)實(shí)現(xiàn)了五個(gè)統(tǒng)一

（一）統(tǒng)一參保管理            （二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)           

（三）統(tǒng)一目錄管理

（四）統(tǒng)一信息平臺(tái)            （五）統(tǒng)一基金管理

特別說(shuō)明：本內(nèi)容摘選自《湖州市人民政府關(guān)于建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（湖政發(fā)〔2016〕31號(hào)）和《社會(huì)保險(xiǎn)法》，自2017年1月1日起施行。

政策咨詢電話：12333

湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)?？谱稍冸娫挘?span>0572-2039268

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