市本級(jí)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的各類(lèi)費(fèi)用支付構(gòu)成（2015）

一、醫(yī)院所有診療項(xiàng)目及藥品醫(yī)保分成甲乙丙三類(lèi)

（一）甲類(lèi)：在醫(yī)保目錄內(nèi)，全部費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，按醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

（二）乙類(lèi)：在醫(yī)保目錄內(nèi)，但要由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用后，余下費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，按醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

（三）丙類(lèi)：在醫(yī)保目錄外，全部費(fèi)用都需病人自己承擔(dān)。

其中，部分醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目有醫(yī)保限制使用規(guī)定，如不符合相關(guān)規(guī)定則需參保人員自己承擔(dān)。

二、醫(yī)保費(fèi)用支付構(gòu)成

（一）職工醫(yī)?；鹩?b>統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成；居民醫(yī)保無(wú)個(gè)人賬戶，只有統(tǒng)籌基金。

（二）自理自費(fèi)費(fèi)用，需用現(xiàn)金支付，包括以下三個(gè)部分：

1.使用丙類(lèi)項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用；

2.使用乙類(lèi)項(xiàng)目先由個(gè)人自理一定比例的費(fèi)用；

3.使用醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目但超過(guò)規(guī)定價(jià)格、用量的費(fèi)用，或不符合醫(yī)保限制使用規(guī)定而需自費(fèi)的費(fèi)用。

注：根據(jù)湖人社發(fā)【2012】124號(hào)規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的膠片費(fèi)、潔齒費(fèi)、圖文報(bào)告費(fèi)、煎藥費(fèi)以及使用乙類(lèi)藥品個(gè)人自理的部分費(fèi)用可由個(gè)人賬戶歷年（醫(yī)保年度）結(jié)余資金支付。

（三）醫(yī)保費(fèi)用，是指參保人員門(mén)診、住院發(fā)生的總費(fèi)用減去自理自費(fèi)費(fèi)用后的符合醫(yī)保政策的費(fèi)用。【醫(yī)保費(fèi)用=總費(fèi)用-自理自費(fèi)費(fèi)用】

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)規(guī)定的一個(gè)不予報(bào)銷(xiāo)的最低額度標(biāo)準(zhǔn)。即醫(yī)保病人住院時(shí)所產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用需超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分才能給予報(bào)銷(xiāo) 。目前，市本級(jí)企業(yè)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都規(guī)定在同一醫(yī)保年度內(nèi)，住院設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）實(shí)際報(bào)銷(xiāo)：

住院：醫(yī)保費(fèi)用減去起付標(biāo)準(zhǔn)后，再按一定的醫(yī)保支付比例計(jì)算，計(jì)算結(jié)果就是參保人員醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)多少金額，由統(tǒng)籌基金支付?！緦?shí)際報(bào)銷(xiāo)=（總費(fèi)用-自理自費(fèi)費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×醫(yī)保支付比例】

門(mén)診：醫(yī)保費(fèi)用按一定的醫(yī)保支付比例計(jì)算，計(jì)算結(jié)果就是參保人員醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)多少金額，由統(tǒng)籌基金支付?！緦?shí)際報(bào)銷(xiāo)=（總費(fèi)用-自理自費(fèi)費(fèi)用）×醫(yī)保支付比例】

（六）個(gè)人自付：是指參保人員門(mén)診、住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后由個(gè)人支付的費(fèi)用。職工醫(yī)保個(gè)人帳戶的錢(qián)可以用來(lái)支付個(gè)人自付費(fèi)用，等個(gè)人帳戶的錢(qián)用完后，需用現(xiàn)金支付；居民醫(yī)保需用現(xiàn)金支付?！緜€(gè)人自付費(fèi)用=總費(fèi)用-自理自費(fèi)費(fèi)用-實(shí)際報(bào)銷(xiāo)】

（七）現(xiàn)金合計(jì)：指自理自費(fèi)費(fèi)用與個(gè)人自付的現(xiàn)金支付金額合計(jì)。