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        2015-2016年市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀(節(jié)選)
        時間: 2015-01-05   點擊: 12153

        2015年市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀(節(jié)選)

        (吳興區(qū)和南潯區(qū))

        一、報銷比例

        (一)在市區(qū)三級定點醫(yī)院(本院)門診看病,可報金額門診報銷20%,醫(yī)保年度門診最高報銷限額為1200。個人繳費由財政承擔的特殊困難群體參保人員,其門診報銷超過最高報銷限額部分,由醫(yī)療救助資金按同一比例給予支付。

        (二)住院看病報銷比例(可報金額=總費用-丙類完全自理費用-乙類部分自理費用)

        醫(yī)療機構(gòu)類別

        可報金額

        報銷比例

        市區(qū)三級定點醫(yī)院(本院)

        市內(nèi)三縣醫(yī)療機構(gòu)(需為當?shù)蒯t(yī)保定點單位)

        01500元(起付線以內(nèi))

        不予報銷

        1500元以上部分

        報銷60%

        市外定點醫(yī)療機構(gòu)

        02000元(起付線以內(nèi))

        不予報銷

        2000元以上部分

        報銷45%

        市外非定點醫(yī)療機構(gòu)(需為當?shù)蒯t(yī)保定點單位)

        醫(yī)療費用自理40%后,按市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院標準執(zhí)行。

        注:1.同一醫(yī)保年度內(nèi)住院設(shè)一次起付標準。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就醫(yī)的,起付標準按轉(zhuǎn)入醫(yī)院執(zhí)行,起付標準按差額扣減。

        2.報銷封頂額。醫(yī)保年度住院最高支付限額為上年度市區(qū)城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍(以出院日期為準累計計算)

        (三)重大疾病住院醫(yī)療待遇(報銷比例上浮10%,如原可報60%,現(xiàn)可報60%×110%=66%

        將兒童先天性心臟病、急性心肌梗死、腦梗死、I型糖尿病、甲狀腺肌能亢進癥、胎兒唇腭裂、苯丙酮尿癥、胎兒尿道下裂納入重大疾病保障范圍,其住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,列入居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?,基金支付在原有報銷比例的基礎(chǔ)上上浮10%。

        (四)特殊病種門診統(tǒng)籌待遇(按住院醫(yī)療待遇予以支付)

        將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染以及在市傳染病醫(yī)院乙肝患者抗病毒藥物治療納入特殊病種管理,其在門診發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對性治療費用,按住院醫(yī)療待遇予以支付。

        如果患有上述特殊病種,需要經(jīng)治醫(yī)生開具疾病證明,到醫(yī)院門診大樓一樓醫(yī)保辦公室咨詢申報特殊病種。

        特殊病種門診就醫(yī)需先用合作醫(yī)療卡或居民醫(yī)??ɑ蛏鐣U峡⊕焯?,然后到醫(yī)生處看病,醫(yī)生開具檢查單或處方后到醫(yī)院門診醫(yī)保辦公室進行審核,審核通過后再去收費窗口繳費。

        二、住院醫(yī)療費報銷范圍

        (一)參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫(yī)療服務(wù)項目的,個人先自理20%;使用乙類醫(yī)用材料的,個人先自理35%。如職工基本醫(yī)療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目、乙類醫(yī)用材料個人自理比例超過上述規(guī)定比例的,按職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

        (二)住院床位費標準為每日最高30元。物價部門規(guī)定的普通病房床位費標準不到30元的,按實際標準支付。

        三、哪些不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍

        (一)應(yīng)由工傷保險基金支付的;

        (二)應(yīng)由第三人負擔的;

        (三)應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的;

        (四)在境外就醫(yī)的;

        (五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

        四、報銷程序

        1.凡參加市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員憑合作醫(yī)療卡或居民醫(yī)??ɑ蛏鐣U峡ㄔ诒驹鹤≡海铣青l(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定者出院時即可直接刷卡報銷。由于部分參保人員還未取得醫(yī)療卡或居民醫(yī)保卡或社會保障卡,請用身份證號住院。

        2.轉(zhuǎn)院去外地醫(yī)院看病者都需病人自己先墊付,再憑本人有效身份證明、社??ā⑨t(yī)療費用發(fā)票原件、醫(yī)療費用匯總清單、出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)材料到區(qū)人社局醫(yī)保服務(wù)窗口報銷。

        3.參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,須提供本市定點三級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明,并報區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口備案;未提交轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的,按非定點醫(yī)療機構(gòu)標準報銷。

        特別說明:2015年市本級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,統(tǒng)一了報銷比例,原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例下降,原新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例基本保持不變或稍有下降。

        政策咨詢電話:12333

        吳興區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦公室咨詢電話:0572-2289364

        南潯區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦公室咨詢電話:0572-3023401

        湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)??谱稍冸娫挘?span>0572-2039268



        湖州市第一人民醫(yī)院

        湖州師范學院附屬第一醫(yī)院

                                                                                               二○一五年一月

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