2015年德清縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀

一、德清城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例（可報(bào)金額=總費(fèi)用-丙類完全自理費(fèi)用-乙類部分自理費(fèi)用）

（一）普通病種在本院住院報(bào)銷比例

（二）在校學(xué)生和未成年人起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，若第一次住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，第二次住院起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）普通病種在本院門診報(bào)銷比例為可報(bào)金額的20%；特殊病種門診需自費(fèi)，持自費(fèi)發(fā)票回去報(bào)銷。

（四）在校學(xué)生和未成年人支付比例各提高5%。

（五）凡14周歲以下（含14周歲）的獨(dú)生子女（需參保）及父母，憑獨(dú)生子女證明在縣新農(nóng)合辦進(jìn)行登記申請(qǐng)，經(jīng)審查通過后，其住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷額上浮10%。

（六） 參保居民使用中草（成）藥和中醫(yī)診療項(xiàng)目的，基金支付比例在住院和門診對(duì)應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上浮20%（即對(duì)應(yīng)支付比例乘以120%）。

（七）在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為上年度德清縣城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的8倍；門診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為800元。

（八）實(shí)行規(guī)定慢性病種門診醫(yī)療補(bǔ)助。凡治療慢性?。▋H限高血壓、冠心病、慢性心衰、慢性支氣管炎、慢性肝病、慢性腸病、糖尿病、精神病、尿毒癥并發(fā)癥等9種）的參保居民，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，門診報(bào)銷已達(dá)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額800元后，確需繼續(xù)治療以上規(guī)定慢性病種的，其所發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按35%的比例給予補(bǔ)助，補(bǔ)助最高限額為1200元。

（九）參保居民在縣外非本縣定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自理30%，再按本辦法規(guī)定結(jié)算。

（十）德清縣全日制在校學(xué)生在參保期內(nèi)因遭受意外傷害死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付每人5萬元的補(bǔ)助金。

（十一）特殊病種實(shí)行零起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例在普通病種住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上提高10%（即對(duì)應(yīng)支付比例乘以110%）。（德清縣社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心規(guī)定，因技術(shù)原因，所有特殊病種病人住院和門診都需自費(fèi)結(jié)算，回去報(bào)銷）。

二、德清縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍

參保居民使用乙類藥品的個(gè)人先自理15%、使用乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的個(gè)人先自理20%、使用醫(yī)用材料的個(gè)人先自理25%后（如浙江省兩個(gè)目錄和有關(guān)文件規(guī)定乙類自理比例高于本條款規(guī)定的，則按浙江省兩個(gè)目錄和有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行）。

三、德清縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不屬區(qū)大病報(bào)銷范圍

（一）因公負(fù)傷、交通事故、第三者所致而傷、組織源和器官源、以及違法、犯罪、打架斗毆、酗酒、故意自傷、自殺、自殘、吸毒、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費(fèi)用；涉及機(jī)動(dòng)車事故所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

（二）掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、伙食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、煎藥費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、出診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、特需服務(wù)費(fèi)。

（三）各種美容、健美、減肥、增肥、增高等項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如重瞼術(shù)、斜視矯正術(shù)、近視矯正術(shù)、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療、種植牙、烤瓷牙等）。

（四）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如按摩器、輪椅、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯龋?

（五）各種健康體檢包括婚前檢查、游泳體檢、出境體檢、各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目（如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等），各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定費(fèi)用。

（六）各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。

（七）氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（八）發(fā)票遺失后自制、復(fù)印的醫(yī)療費(fèi)用證件（參加商業(yè)大病保險(xiǎn)和學(xué)生保險(xiǎn)除外，上述人員可憑加蓋保險(xiǎn)公司有效印章的醫(yī)療費(fèi)用復(fù)印件及其他所需憑證報(bào)銷）。由于政策不明，多頭參加政府醫(yī)療保險(xiǎn)的，由本人選擇一頭報(bào)銷。

（九）懷孕、流產(chǎn)、墮胎、不孕不育、性病及其他計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用。

四、德清縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種

特殊病種指惡性腫瘤、白血病、慢性再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥癱瘓（偏癱或截癱肌力2級(jí)以上）、重癥精神?。ū憩F(xiàn)為危險(xiǎn)或沖動(dòng)行為或缺乏生活自理能力者）、兒童孤獨(dú)癥、先天性心臟病、耐多藥性肺結(jié)核、急性心肌梗塞、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、唇腭裂、甲亢、艾滋病機(jī)會(huì)感染、尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、乙型肝炎抗病毒治療。

特殊病種患者須向縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理確認(rèn)手續(xù)后，才能享受特殊病種醫(yī)療待遇。

德清縣社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心規(guī)定，因技術(shù)原因，所有特殊病種病人住院和門診都需自費(fèi)結(jié)算，回去報(bào)銷。

五、德清縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷程序

新農(nóng)合病人憑個(gè)人身份證（或戶口簿）、合作醫(yī)療卡，居民醫(yī)保病人憑居民醫(yī)?？ㄔ谖以鹤≡?，出院即可報(bào)銷（所有意外傷害包括取內(nèi)固定等除外，一律自費(fèi)結(jié)算回去報(bào)銷）。

德清縣社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心咨詢電話：0572- 8280031

湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)?？谱稍冸娫挘?span>0572-2039268

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 二○一五年一月