一、安吉縣新農(nóng)合報(bào)銷比例（可報(bào)金額=總費(fèi)用-丙類完全自理費(fèi)用-乙類部分自理費(fèi)用）

（一）普通病種本院住院報(bào)銷比例

同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)以入院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。

低保戶參保人員住院報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上一級及以下醫(yī)院提高10%、二級及以上醫(yī)院提高20%（即分別對應(yīng)支付比例加10%和20%，提高部分在醫(yī)療救助基金中列支）。

2015年醫(yī)保年度住院最高支付限額為上年度本縣城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的8倍（即28萬元，以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）。

（二）重大疾病住院醫(yī)療待遇

將尿毒癥、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯酮尿癥和尿道下裂、14周歲以下兒童白血病和14周歲以下先天性心臟病納入重大疾病保障范圍。其中將14周歲以下兒童白血病和14周歲以下兒童先天性心臟病的住院報(bào)銷比例在普通病種住院醫(yī)療待遇基礎(chǔ)上提高20%（即對應(yīng)支付比例加20%），其他重大疾病的住院報(bào)銷比例在普通病種住院醫(yī)療待遇基礎(chǔ)上提高5%（即對應(yīng)支付比例加5%）。

（三）18周歲以下獨(dú)生子女及18周歲以下在校學(xué)生的住院報(bào)銷比例在普通病種住院醫(yī)療待遇基礎(chǔ)上提高5%（即對應(yīng)支付比例加5%），并與重大疾病住院醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。

（四）特殊病種門診醫(yī)療待遇（特殊病種門診需自己墊付回去報(bào)銷）

將尿毒癥患者門診透析、惡性腫瘤放化療、規(guī)定范圍內(nèi)的組織器官移植后抗排斥治療、重度精神病、白血病、慢性再生障礙性貧血、重癥癱瘓、兒童孤獨(dú)癥、耐多藥肺結(jié)核、肝硬化腹水、血友病等11類病種納入特殊病種管理，其在門診發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對性治療費(fèi)用（在非定點(diǎn)醫(yī)院的門診費(fèi)用、外購藥品及該病種輔助治療的醫(yī)療費(fèi)除外），按住院醫(yī)療待遇予以支付。同一醫(yī)保年度內(nèi)特殊病種門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，其中尿毒癥門診透析治療所發(fā)生的符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用97%報(bào)銷。

患特殊病種的參保人員，須到縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)后，才能享受特殊病種醫(yī)療待遇。

（五）安吉縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在本院門診不能報(bào)銷。

二、安吉新農(nóng)合用藥診療項(xiàng)目管理

參保居民使用乙類藥品和乙類服務(wù)項(xiàng)目個人自理20%、使用乙類醫(yī)用材料個人自理30%后再按規(guī)定報(bào)銷，目錄規(guī)定乙類自理比例高于本辦法規(guī)定的則按照目錄規(guī)定執(zhí)行。其中尿毒癥患者使用乙類藥品個人自理10%，使用乙類服務(wù)項(xiàng)目和乙類醫(yī)用材料個人自理15%后再按規(guī)定報(bào)銷。

三、下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

（一）應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

四、安吉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷與管理

（一）凡安吉縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人在本院住院，實(shí)行信息化管理，一律憑本人身份證（或戶口簿）復(fù)印件在出院時當(dāng)場結(jié)報(bào)【所有意外傷害（包括取內(nèi)固定、農(nóng)藥中毒）等除外，需一律自費(fèi)結(jié)算回去手工結(jié)報(bào)】。

（二）因規(guī)定需自費(fèi)結(jié)算的病人，需準(zhǔn)備本人有效身份證明、住院費(fèi)用發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、出院記錄、病歷等相關(guān)材料到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)辦理報(bào)銷，經(jīng)初審后由業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員上報(bào)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算，縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申報(bào)材料后30天內(nèi)完成結(jié)算。

（三）參保居民確因病情需要轉(zhuǎn)縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須辦理縣內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

安吉縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室咨詢電話：0572-5310589、5026776

湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)?？谱稍冸娫挘?span>0572-2039268

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 二○一五年一月