湖州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

根據(jù)（湖政發(fā)〔2011〕22號(hào)）和（湖人社發(fā)〔2012〕135號(hào)）文件規(guī)定，現(xiàn)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇匯總?cè)缦拢?/span>

第一條  單位職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受醫(yī)保待遇，不補(bǔ)繳或超過(guò)3個(gè)月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。

第二條  參保人員辦理退休時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不符合本規(guī)定第七條第一款規(guī)定的條件，又不愿按第七條第二款規(guī)定補(bǔ)繳的，自次月起終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)最高支付限額。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保年度內(nèi)（醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；從第二次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報(bào)銷(xiāo)80%、退休人員報(bào)銷(xiāo)85%；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分，在職人員報(bào)銷(xiāo)85%、退休人員報(bào)銷(xiāo)90%；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，在職、退休人員均報(bào)銷(xiāo)90%。 

第四條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為：在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購(gòu)藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)50%；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)60%。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷(xiāo)額在職人員為1500元、退休人員為2000元。

為方便異地安置人員和長(zhǎng)期駐外職工異地就醫(yī)，經(jīng)本人申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可發(fā)給每月70元的門(mén)診包干費(fèi)，個(gè)人賬戶(hù)不再劃入。選擇門(mén)診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。

第五條  參保人員因特殊病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生符合規(guī)定的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報(bào)銷(xiāo)82%、退休人員報(bào)銷(xiāo)87%；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分，在職人員報(bào)銷(xiāo)87%、退休人員報(bào)銷(xiāo)90%；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，在職、退休人員均報(bào)銷(xiāo)90%。特殊病種項(xiàng)目及經(jīng)辦規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。

第六條  參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按規(guī)定自理部分醫(yī)療費(fèi)后，再按規(guī)定結(jié)算。具體支付標(biāo)準(zhǔn)等管理辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。

第七條  參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見(jiàn)，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報(bào)備登記手續(xù)。

在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)按本規(guī)定第三條、第四條、第五條、第六條執(zhí)行。因病情需要確需到外地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理5%后，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按本規(guī)定第三條、第四條、第五條、第六條規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)。

第八條  下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）參保人員被暫停、停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第九條  企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)用支出詳情見(jiàn)下表：（醫(yī)保費(fèi)用=總費(fèi)用-自理自費(fèi)費(fèi)用）