2014年市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策問答

（吳興區(qū)和南潯區(qū)）

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象有哪些？

超過法定退休年齡且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民，在就業(yè)年齡段喪失勞動能力且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在就業(yè)年齡無醫(yī)療保障的非從業(yè)人員，學(xué)生兒童，以上人員均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療不得參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

成年人每人每年繳費230元，學(xué)生兒童每人每年繳費100元。低保家庭成員參保，實行“零”繳費，其個人繳納部分由政府全額補(bǔ)助。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇如何？

1、門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇

參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用醫(yī)保基金支付比例為：在市區(qū)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為45%，在市區(qū)二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為30%。當(dāng)前同一醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)?；鸾o每人的門診醫(yī)療費用支付金額不超過600元。

2、住院和特殊病種門診統(tǒng)籌待遇

（1）未成年人和18周歲以上全日制在校學(xué)生因病住院和特殊病種門診發(fā)生符合規(guī)定的費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤{(diào)整為：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元（含1萬元）部分，支付70%；

1萬元以上至3萬元（含3萬元）部分，支付80%；

3萬元以上至最高支付限額部分，支付90%。

（2）成年人因病住院和特殊病種門診發(fā)生符合規(guī)定的費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤{(diào)整為：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3萬元（含3萬元）部分，支付70%；

3萬元以上至最高支付限額部分，支付80%。

（3）最高支付限額調(diào)整為20萬元。

3、住院及特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)

成年人市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；學(xué)生兒童在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；若當(dāng)年多次住院治療，第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。特殊病種門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，年度設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，成年人起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

4、學(xué)生兒童意外傷害門診統(tǒng)籌待遇

因意外傷害在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，年度內(nèi)50元以上至5000元（含5000元）部分醫(yī)?；鸢?/span>90%支付，5000元以上部分由參保人員個人自負(fù)。

5、學(xué)生兒童意外傷害補(bǔ)充保險待遇

意外傷害死亡的，一次性補(bǔ)助5萬元；意外傷殘，根據(jù)傷殘等級，按比例賠付，最高賠付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元。

6、特殊病種門診管理

特殊病種門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，支付標(biāo)準(zhǔn)與住院費用支付標(biāo)準(zhǔn)相同。特殊病種為惡性腫瘤、尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、白血病、慢性再生障礙性貧血、重性精神病、重癥癱瘓、血友病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

四、大病保險政策

自2013年1月1日起，實施大病保險政策。一個自然年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，其個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬元）的部分，由大病保險按下列比例予以支付：3萬元至6萬元部分，支付50%；6萬元以上部分，支付60%。

五、參保繳費辦理手續(xù)和時間

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》、身份證正反面復(fù)印件1份（未辦理身份證的需提供戶口簿首頁和本人頁復(fù)印件各1份）、未滿16周歲的未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證正反面復(fù)印件1份，到戶籍所在的社區(qū)(居委會)填寫社?？ㄐ畔⒌怯洷恚k理參保手續(xù)。低保人員需提供有效期內(nèi)的低保證復(fù)印件1份。2014年城居醫(yī)保參保繳費期限到2013年12月20日結(jié)束。

六、中途參保人員醫(yī)療保險待遇享受辦法

中途參保人員是指未在規(guī)定的參保登記繳費期內(nèi)繳納醫(yī)療保險費，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)申請參保繳費的人員。對此類人員醫(yī)療保險待遇享受辦法明確如下：

1、新獲得市區(qū)戶籍的新生兒，出生三個月內(nèi)參保并全額繳納當(dāng)年度個人參保費用的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；

2、新獲得市區(qū)戶籍的退伍軍人、婚嫁等人員，在取得戶籍之月，向戶籍所在地申請參加當(dāng)年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并繳納剩余月份的個人參保費用的，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇；

 3、大中專等畢業(yè)生畢業(yè)回市區(qū)，在取得畢業(yè)證書當(dāng)月向戶籍所在地申請參加當(dāng)年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并繳納剩余月份的個人參保費用的，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇；

4、參加職工基本醫(yī)療保險的人員因解除（終止）勞動合同等原因而終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系，在終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系當(dāng)月向戶籍所在地申請參加當(dāng)年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并繳納剩余月份的個人參保費用的，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇。

除上述情形外，其它中途參保人員在參保繳費時，需全額繳納當(dāng)年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助費用，并從繳費滿3個月后開始享受醫(yī)保待遇。

七、參保人員發(fā)生醫(yī)療費用如何結(jié)算？

參保人員持本人醫(yī)保卡到市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實行劃卡結(jié)算。患危重、疑難病癥確需轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人自理，治療出院后，憑三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《轉(zhuǎn)院證明》、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?、病歷卡和出院小結(jié)、醫(yī)療費用有效發(fā)票原件及各類醫(yī)療費用收費項目匯總明細(xì)清單、病人身份證（戶口簿）復(fù)印件、經(jīng)辦人身份證原件等相關(guān)資料及時到區(qū)醫(yī)保辦結(jié)算。

政策咨詢電話：12333

吳興區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦公室咨詢電話：0572-2097000

南潯區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦公室咨詢電話：0572-3023401

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