湖州市職工醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用退費(fèi)操作流程

為規(guī)范參保人員聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用退費(fèi)操作，確保參保人員醫(yī)保待遇，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)湖州市醫(yī)保政策和系統(tǒng)接口規(guī)范要求，對(duì)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用退費(fèi)操作流程明確如下。

一、醫(yī)療費(fèi)用就診結(jié)算類型

1．門(mén)診，包括掛號(hào)、普通門(mén)診、藥店購(gòu)藥、藥店非處方藥購(gòu)藥；

2．健康體檢，指企業(yè)退休人員和軍轉(zhuǎn)企人員健康體檢；

3．住院和特殊病門(mén)診。

以上結(jié)算類型均包括在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報(bào)銷的相應(yīng)類型費(fèi)用。

二、退費(fèi)的操作流程

（一）需要回退的費(fèi)用之后未發(fā)生過(guò)其他費(fèi)用的，醫(yī)院可直接通過(guò)系統(tǒng)接口退費(fèi)交易進(jìn)行退費(fèi)。

（二）需要回退的費(fèi)用之后又發(fā)生過(guò)其他費(fèi)用的，按以下流程操作：

1．門(mén)診費(fèi)用

參保人員到醫(yī)院醫(yī)?？铺顚?xiě)退費(fèi)的書(shū)面申請(qǐng)（登記備案），說(shuō)明需要退費(fèi)的結(jié)算記錄、退費(fèi)原因，由醫(yī)院醫(yī)?？铺峤唤o市社保局審核。市社保局結(jié)算部門(mén)根據(jù)退費(fèi)原因及該參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等進(jìn)行審核，符合規(guī)定的予以確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)后，醫(yī)院才能通過(guò)系統(tǒng)接口退費(fèi)交易對(duì)該筆費(fèi)用進(jìn)行回退。此過(guò)程一般需要7天至14天。

2．住院、特殊病門(mén)診費(fèi)用

由醫(yī)院應(yīng)按照結(jié)算時(shí)間倒序逐筆進(jìn)行回退。需要參保人員提供所有發(fā)票進(jìn)行回退，如有特殊情況需向醫(yī)院提供書(shū)面說(shuō)明。

（三）健康體檢費(fèi)用結(jié)算記錄忽略不計(jì)。

三、幾點(diǎn)說(shuō)明

（一）下列情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不允許退費(fèi)：

1．跨醫(yī)保年度的結(jié)算記錄。

2．該參保人員因死亡、出國(guó)和轉(zhuǎn)到外地等原因已辦理參保關(guān)系終止、參保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)的。

（二）退費(fèi)的費(fèi)用已發(fā)生審核扣款的處理：

已審核扣款但未進(jìn)行月結(jié)算的，由市社保局醫(yī)療審核部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整審核扣款后，再按以上流程操作。

已審核扣款并已進(jìn)行月結(jié)算的，按以上流程操作，但對(duì)該筆審核扣款金額不作調(diào)整。 

（三）為防止發(fā)生套取醫(yī)?；鸬男袨?，特殊情況下不能通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行退費(fèi)的，需報(bào)市社保局審核同意，未報(bào)市社保局同意的，不得進(jìn)行手工退費(fèi)。

四、本流程從2012年7月1日起執(zhí)行。